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분당차병원 진료협력센터 개인정보 수집·이용 동의서
분당차병원 진료협력센터는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보 보호법 제 15조 및 같은 법 제 22조에 근거하여, 다음과 같이 진료 협진 · 협력기관 체결 및 관리, 진료 · 검사 의뢰를 위하여 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.
1. 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 협진 / 협력기관 체결, 진료 / 검사 의뢰
2. 수집하는 개인정보의 항목
- [의사 인적사항]
- 1. 필수항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 학교, 면허번호
- 2. 선택항목 : 전공과, 졸업년도, 진료과목, E-mail
- [병원정보]
- 1. 필수항목 : 병원명, 병원주소, 전화번호, FAX번호, 요양기관번호, 허가 병상 수
- 2. 선택항목 : 시설 및 병상 운영 현황, 처치 및 장비 현황, 지원 및 기타 현황 등
3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 진료협력체결 만기 또는 별도의 고객 요청이 있을 때까지
4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내
- 본인은 위와 같이 개인 정보를 수집 · 이용하는 데 대한 동의를 거부한 권리가 있습니다.
- 그러나 동의를 거부할 경우 분당차병원 진료협력센터와의 진료 협력 체결이 불가능 할 수 있습니다.
- 행정(협력) 실무담당자
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- 작성하시다가 ‘임시저장’ 버튼을 클릭하시면, 이어서 작성하실 수 있습니다. 단, 최초에 입력하신 행정(협력)
실무담당자 정보와 동일하게 입력해 주셔야 조회가 됩니다.
- 협력체결 신청서가 의원급과 병원급으로 구분 되어있습니다. 꼭 확인하시고 신청버튼을 클릭해주세요.